Einen Pflegebericht schreiben heißt, das festzuhalten, was von der Planung abweicht, was sich verändert hat und was du beobachtet hast, so, dass die nächste Schicht und im Zweifel ein Gericht es nachvollziehen können. Das klingt einfach und wird in der Ausbildung trotzdem selten erklärt; die meisten übernehmen Formulierungen von der Station, und einige davon sind falsch. Dieser Artikel zeigt, was in einen Pflegebericht gehört und was nicht, wie du Beobachtungen objektiv formulierst, gibt dir zwei vollständige Beispiele und 40 Formulierungen, die du direkt verwenden kannst.
Stand: Oktober 2026.
Wofür der Pflegebericht da ist
Die Pflegedokumentation hat drei Aufgaben: Sie sichert die Kontinuität der Pflege über Schichten hinweg, sie belegt, dass die Pflege fachgerecht erfolgt ist, und sie ist das Dokument, das im Streitfall zählt. Der Pflegebericht ist der Teil davon, der den Verlauf festhält. Die Pflegeplanung sagt, was geplant ist; wie sie aufgebaut ist, steht im Artikel Pflegeplanung schreiben. Der Bericht sagt, was davon abweichend, neu oder bemerkenswert war.
Daraus folgt die wichtigste Regel: Was in der Planung steht und planmäßig gelaufen ist, muss nicht in den Bericht. „Frau M. wurde morgens mobilisiert" ist kein Berichtseintrag, wenn die Mobilisation in der Planung steht und ohne Besonderheit verlief; das gehört in den Durchführungsnachweis. In den Bericht gehört: „Frau M. gab beim Aufstehen Schwindel an, Blutdruck 95/60, Mobilisation nach fünf Minuten Sitzen an der Bettkante fortgesetzt, kein Schwindel mehr."
Die vier Fragen jedes Eintrags
Was habe ich beobachtet? Objektiv, messbar, mit Zitat, wenn die Person etwas gesagt hat. „Herr K. sagt: ‚Mir ist seit dem Mittagessen übel.'" statt „Herr K. ist übel." Was habe ich getan? Die Maßnahme, konkret. „Lagerung in Oberkörperhochlage, Arzt um 14:10 informiert." Wie hat die Person reagiert? „Übelkeit nach 20 Minuten laut Herrn K. ‚besser'." Was ist für die nächste Schicht wichtig? „Bitte Übelkeit zum Abendessen erfragen, bei erneuter Übelkeit Arzt."
Wer diese vier Fragen in jedem Eintrag beantwortet, schreibt einen Bericht, den Prüfer gut bewerten, weil er zeigt, dass du beobachtest, handelst, bewertest und übergibst, also den Pflegeprozess im Kleinen.
Objektiv formulieren: Beobachtung statt Deutung
Der häufigste Fehler im Pflegebericht ist die Deutung an der Stelle der Beobachtung. „Patient ist aggressiv" ist eine Deutung. Die Beobachtung lautet: „Herr K. schlägt beim Waschen nach meiner Hand und ruft ‚Lassen Sie mich in Ruhe'." Die Deutung kann falsch sein (Schmerz, Angst, Scham), die Beobachtung nicht. Dasselbe gilt für „unkooperativ" (Beobachtung: „lehnt Medikamenteneinnahme um 8:00 ab, Begründung: ‚Davon wird mir schlecht'"), „verwirrt" (Beobachtung: „nennt auf Nachfrage das Jahr 1987, sucht nach eigenen Angaben ihre Mutter"), „wie immer" (sagt nichts), „gut" und „schlecht" (sagen nichts).
Wenn du eine Vermutung festhalten willst, kennzeichne sie: „Vermutlich Schmerzen beim Lagern, da Frau M. beim Drehen das Gesicht verzieht und ‚au' sagt; Schmerzskala erfragt: 6 von 10."
Beispiel 1: Tagdienst
Was dieser Eintrag richtig macht: Uhrzeit und Handzeichen, Messwerte, Zitate, Maßnahme, Reaktion, konkrete Übergabe, und er bezieht sich auf die Pflegeplanung (Mobilität, Sturzrisiko), ohne die Routine zu wiederholen.
Beispiel 2: Nachtdienst
40 Formulierungen, die funktionieren
Beobachtung: gibt an, äußert, sagt wörtlich, zeigt, verzieht das Gesicht beim, klagt über, lehnt ab mit der Begründung, fragt wiederholt nach, bewegt sich, hält sich fest an, atmet mit einer Frequenz von, Haut an der Stelle gerötet und wegdrückbar / nicht wegdrückbar, Schmerz auf der NRS bei, Trinkmenge laut Protokoll, Urin dunkelgelb / klar, Stuhlgang zuletzt am.
Maßnahme: durchgeführt nach Planung mit Abweichung, Lagerung in, Bedarfsmedikation laut Anordnung verabreicht um, Arzt informiert um, Rücksprache mit, Maßnahme abgebrochen wegen, Hilfsmittel eingesetzt, angeleitet zu, informiert über, Angehörige einbezogen.
Reaktion: toleriert, entspannt sich, schläft ein, Schmerz nach Minuten bei, gibt Besserung an, wiederholt die Anleitung korrekt, lehnt weiterhin ab.
Übergabe: bitte beobachten, bitte erfragen, bitte messen vor, bei erneutem Auftreten, Arzt bei Visite hinweisen auf, Planung anpassen bezüglich, Termin für.
Zeit und Form: Datum, Uhrzeit, Handzeichen, bei Korrekturen durchstreichen und neu schreiben, nie überkleben oder unkenntlich machen, nie vordatieren, nie für andere unterschreiben.
Rechtliche Grundlagen in drei Sätzen
Die Pflegedokumentation ist Teil der Behandlungsdokumentation nach § 630f BGB: zeitnah, vollständig, Änderungen nachvollziehbar, Aufbewahrung in der Regel zehn Jahre. Was nicht dokumentiert ist, gilt im Streitfall als nicht erfolgt. Und sie unterliegt dem Datenschutz: nur, was pflegerelevant ist, keine Bemerkungen über Angehörige oder Kollegen, keine Wertungen über die Person.
So übst du das
Schreibe in jedem Praxiseinsatz täglich einen Berichtseintrag zu einer echten Situation (anonymisiert, nicht auf dem Handy mit Klarnamen), und lies ihn am nächsten Tag mit den vier Fragen: Beobachtung, Maßnahme, Reaktion, Übergabe. Streiche jedes wertende Wort. Wenn niemand deine Einträge korrigiert, macht das CuraQuiz: Pflegebericht als Freitext eingeben, Rückmeldung zu Objektivität, Vollständigkeit und Formulierung bekommen, so oft du willst. Die Fallsituationen dazu liefert der Lernpfad entlang der elf curricularen Einheiten, Übersicht im Artikel Die 11 curricularen Einheiten; den Zeitplan für die Prüfungsvorbereitung findest du im Überblick zum Pflegeexamen. CuraQuiz herunterladen.